Η χρήση των αντιβιοτικών στην Ενδοδοντία

Εισαγωγή

Η επιμόλυνση του ενδοδοντικού χώρου, που οδηγεί στην πρόκληση φλεγμονής του πολφού, νέκρωσης και στην εμφάνιση περιακρορριζικών αλλοιώσεων, είναι πολυμικροβιακή και πραγματοποιείται από συνδυασμούς Gram(+), Gram(-) και αναερόβιων μικροβίων. Οι περισσότερες ενδοδοντικές λοιμώξεις περιορίζονται στο εσωτερικό του δοντιού και μπορούν εύκολα να αντιμετωπιστούν με ενδοδοντική θεραπεία, παροχέτευση ή εξαγωγή χωρίς να υπάρξει ανάγκη τοπικής ή συστηματικής χορήγησης αντιβιοτικών. Παρόλα αυτά, όταν υπάρχουν ενδείξεις ταχείας επέκτασης της φλεγμονής, τότε η χορήγηση αντιβιοτικών πιθανόν να είναι απαραίτητη σαν συμπλήρωμα της ενδοδοντικής θεραπείας.

Η πρόληψη της της μικροβιακής επιμόλυνσης σε τραυματικές βλάβες βελτιώνει την πρόγνωση του δοντιού που έχει τραυματιστεί. Η ελάττωση του μικροβιακού φορτίου κατά τη διάρκεια της επούλωσης είναι πολύ ωφέλιμη στην αντιμετώπιση τραυματικών βλαβών και η τοπική ή συστηματική χρήση αντιβιοτικών μπορεί να παίξει έναν πολύ σημαντικό ρόλο σ’ αυτό το σκοπό.

Η χρήση αντιβιοτικών για την απολύμανση συστημάτων ριζικών σωλήνων είναι πολύ συνηθισμένη στην αναγεννητική ενδοδοντία, δηλαδή σε δόντια με νεκρό πολφό, αδιάπλαστο ακρορρίζιο και περιακρορριζική αλλοίωση.

Σε υγιείς ανθρώπους, οποιαδήποτε μικροβιαιμία που είναι δυνατό να προκληθεί κατά την ενδοδοντική θεραπεία μπορεί εύκολα να αντιμετωπιστεί από την άμυνα του οργανισμού και να μην προκαλέσει επιπλοκές. Σε ανθρώπους με πεσμένο ανοσοποιητικό, είναι δυνατόν να απαιτηθεί προφυλακτική αντιβίωση για την πρόληψη τοπικών και συστηματικών επιμολύνσεων.

Συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών στην Ενδοδοντία

Συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών σε συνδυασμό με την ενδοδοντική θεραπεία ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:

Σε οξύ φατνιακό απόστημα σε ασθενείς με συστηματικά νοσήματα που υποβαθμίζουν την ανοσολογική απάντηση.
Σε οξύ φατνιακό απόστημα, όταν ενυπάρχουν και γενικά συμπτώματα (πυρετός >38oC, κακουχία, λεμφαδενίτιδα, τρισμός)
Ταχέως εξελισσόμενες λοιμώξεις(σοβαρό οίδημα που εμφανίστηκε σε χρόνο μικρότερο από 24 h, εμφάνιση κυτταρίτιδας, εμφάνιση οστεομυελίτιδας) όπου παραπομπή σε στοματικό χειρουργό μπορεί να καταστεί απαραίτητη.
Αναφύτευση εκγομφωθέντος μόνιμου δοντιού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εκτός από συστηματική, πιθανόν να είναι απαραίτητη και τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών.
Σε τραύμα μαλακών ιστών που χρειάζεται παρέμβαση(πχ όταν απαιτείται συρραφή ή απομάκρυνση ξένων σωμάτων)

Αντενδείξεις συστηματικής χορήγησης αντιβιοτικών στην Ενδοδοντία

Οι περισσότερες ενδοδοντικές λοιμώξεις είναι περιορισμένες εντός του δοντιού και μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με ενδοδοντική θεραπεία, παροχέτευση ή εξαγωγή χωρίς την ανάγκη για τοπική ή συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών.

Έτσι, συμπληρωματική χορήγηση αντιβίωσης κατά την ενδοδοντική θεραπεία δεν ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:

Μη αντιστρεπτή πολφίτιδα(μη εντοπιζόμενος, αυτόματος πόνος χωρίς άλλα συμπτώματα και σημεία μικροβιακής φλεγμονής).
Νέκρωση του πολφού.
Περιρριζίτιδα μικροβιακής αιτιολογίας(πόνος κατά τη μάσηση και την επίκρουση και ακτινογραφική διεύρυνση του περιρριζικού χώρου στην περιοχή του ακρορριζίου).
Χρόνιο φατνιακό απόστημα(δόντια που εμφανίζουν συρίγγιο και περιακρορριζική αλλοίωση).
Οξύ φατνιακό απόστημα χωρίς γενικά συμπτώματα(εντοπισμένο κλυδάζον οίδημα)

Με βάση την τρέχουσα γνώση και συμφώνα με τα guidelines του international Association of Dental Traumatology, η χορήγηση αντιβίωσης δεν απαραίτητη για την αντιμετώπιση τραυματικών βλαβών όπως οδοντικών καταγμάτων, διάσεισης, μερικής και ολικής εκγόμφωσης.

Τύποι αντιβιοτικών συνιστώμενες δόσεις και διάρκεια χορήγησης.

Τα αντιβιοτικά β-λακτάμης (πενικιλίνη V και αμοξικιλλίνη) συνιστώνται για την αντιμετώπιση των ενδοδοντικών λοιμώξεων. Τα αντιβιοτικά πρέπει να συνταγογραφούνται στη σωστή δοσολογία, συχνότητα και διάρκεια έτσι ώστε η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση να ξεπερνάται, να μην εμφανίζονται παρενέργειες και εμποδίζεται η ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηρίων.

Η συνιστώμενη δόση φόρτισης είναι 1000mg πενικιλίνης V χορηγούμενης από το στόμα ακολουθούμενη από 500mg κάθε 4-6 ώρες ή 1000mg αμοξικιλλίνη, με ή χωρίς κλαβουλανικό οξύ κατά 500mg κάθε 8 ώρες. Αν χορηγηθεί πενικιλίνη V και η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, συστήνεται συνδυασμός πενικιλλίνης V με μετρονιδαζόλη (δόση φόρτισης 1000 mg ακολουθούμενη από 500 mg κάθε 6 ώρες) ή αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ. Αν η φλεγμονή δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή, πρέπει να ζητηθεί η συνδρομή ειδικού (κλινικός μικροβιολόγος, ειδικός για τις λοιμώξεις).

Τα αντιβιοτικά β-λακτάμης είναι δυνατό να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις. Αν υπάρχει επιβεβαιωμένη αλλεργία στην πενικιλίνη, εναλλακτικά χορηγείται κλινδαμυκίνη (δόση φόρτισης 600mg ακολουθούμενη από 300mg κάθε 6 ώρες), κλαριθρομυκίνη (δόση φόρτισης 500mg ακολουθούμενη από 250mg κάθε 12 ώρες) ή αζιθρομυκίνη (δόση φόρτισης 500 mg ακολουθούμενη από 250mg μία φορά την ημέρα)

Η βελτίωση των συμπτωμάτων πρέπει να είναι ο οδηγός για το διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά. Μόλις τα συμπτώματα υποχωρήσουν και υπάρχει βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς, η αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να είναι διακόπτεται. Διάρκεια θεραπείας 3-7 ημερών είναι συχνά επαρκής για τον έλεγχο της λοίμωξης, αλλά ο ασθενής θα πρέπει να επανεξετάζονται κάθε 2 ή 3 ημέρες για να αποφασίζεται εάν η θεραπεία πρέπει να διακοπεί ή να συνεχιστεί. Με βάση τη τρέχουσα γνώση, η διαχείριση του ασθενή θα πρέπει να περιλαμβάνει συνταγογράφηση 3 ημερών και επανεξέταση. Επιπλέον αντιβιοτικά θα πρέπει να συνταγογραφούνται μόνο εάν αυτό ενδείκνυται κλινικά.

Τοπικά αντιβιοτικά στην Ενδοδοντία

Δεν υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία που να στηρίζουν τη τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών σε διαδικασίες άμεσης κάλυψης του πολφού ή για την απολύμανση του συστήματός των ριζικών σωλήνων. Επιπλέον, μικροοργανισμοί προερχόμενοι από τα ριζικούς σωλήνες αποδείχθηκαν ανθεκτικοί στις τετρακυκλίνες, η χρήση αντιβιωτικών μπορεί να οδηγήσει την ανάπτυξη μυκήτων, ενώ είναι δυνατό να προκληθούν δυσχρωμίες των δοντιών όταν τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται ως φάρμακα εγκλεισμού.

Το αντιβιοτικό μείγμα που αποτελείται από σιπροφλοξασίνη,μετρονιδαζόλη και μινοκυκλίνη (100 μg mL-1 από το καθένα αντιβιοτικό, 300 μg mL-1 το μείγμα συνολικά) γνωστό ως τριπλή αντιβιοτική πάστα (TAP) ή «3mix» έχει χρησιμοποιηθεί ως φάρμακο εγκλεισμού σε επίμονες ενδοδοντικές λοιμώξεις καθώς επίσης και στην αναγεννητική ενδοδοντία. Ωστόσο, η χρήση TAP που περιέχει μινοκυκλίνη στην αναγεννητική Ενδοδοντία μπορεί να προκαλέσει αποχρωματισμό της οδοντίνης. Η αντικατάσταση της μινοκυκλίνης με κεφακλόρης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο αποχρωματισμο. Ωστόσο, η θέση της European Society of Endodontology(ESE) σχετικά με τη αναγεννητική διαδικασία υποστηρίζει τη χρήση υδροξειδίου του ασβεστίου αντί των αντιβιοτικών για να αποφευχθεί ο αποχρωματισμός. Ελλείψει στοιχείων που να υποστηρίζουν τη χρήση τοπικών αντιβιοτικών σε αναγεννητικές ενδοδοντικές διαδικασίες, η χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται.

Μετά από ολική εκγόμφωση δοντιών με ανοικτό ακρορρίζιο, η τοπική εφαρμογή τετρακυκλινών (μινοκυκλίνη ή δοξυκυκλίνη, 1 mg ανά 20 mL αλατούχου διαλύματος για 5 λεπτά) στην επιφάνεια της ρίζας πριν την επανεμφύτευση, αυξάνει την πιθανότητα επαναγγείωσης του ριζικού σωλήνα και επούλωσης των περιακρορριζικών ιστών, μειώνοντας ταυτόχρονα και τη συχνότητα εμφάνισης απορρόφησης της ρίζας.

Προφυλακτική αντιβίωση στην ενδοδοντία

Η χρήση προφυλακτικής αντιβίωσης σε ασθενείς με μειωμένη ανοσολογική απάντηση που υποβάλλονται σε ενδοδοντική θεραπεία είναι αμφιλεγόμενη και θα πρέπει να εξετάζεται μόνο όταν έχει αποδειχθεί το όφελος ή όταν υπάρχει τεκμηρίωση για τη χορήγηση. Σε κάθε περίπτωση και ιδιαίτερα στη χειρουργική ενδοδοντία, η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα, βασιζόμενοι σε μια λεπτομερή αξιολόγηση του ιατρικού ιστορικού, λαμβάνοντας υπόψη την κατάσταση και της νόσου, τον κίνδυνο επιπλοκών από τη λοίμωξη και τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών του φαρμάκου. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας, η διαχείριση των ασθενών πρέπει να γίνεται σε συνεργασία με έναν γιατρό κατάλληλης ειδικότητας πριν από την ενδοδοντική θεραπεία.

Η πιθανότητα κάλυψης με αντιβιοτικά θα πρέπει να εξετάζεται σε άτομα που κινδυνεύουν να αναπτύξουν μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα μετά από επεμβατική οδοντιατρική πράξη, όπως για παράδειγμα ασθενείς με σύνθετα συγγενή καρδιακά προβλήματα, ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες ή ιστορικό μικροβιακής ενδοκαρδίτιδας.
Όταν λέμε «επεμβατική οδοντιατρική πράξη», εννοούμε όλες τις οδοντιατρικές πράξεις που απαιτούν χειρισμούς στο προσπεφυκός επιθήλιο των ούλων, στην περιακρορριζική περιοχή, επεμβάσεις που οδηγούν σε λύση της συνέχειας του στοματικού βλεννογόνου καθώς και την ενδοδοντική θεραπεία.

Προφυλακτική αντιβίωση πριν από την ενδοδοντική θεραπεία δεν ενδείκνυται για υγιείς ασθενείς μετά από αντικατάσταση της άρθρωσης. Ωστόσο, στους πρώτους 3 μήνες μετά την επέμβαση, πιθανώς να απαιτηθεί χημειοπροφύλαξη.

Η ενδοδοντική θεραπεία σε ασθενείς των οποίων τα οστά της γνάθου έχουν ακτινοβοληθεί με υψηλής δόσης ακτινοβολία για θεραπεία καρκίνου στην τραχηλοπροσωπική περιοχή πρέπει να πραγματοποιείται υπό αντιβιοτική κάλυψη.

Ασθενείς που λαμβάνουν ενδοφλέβια θεραπεία με διφωσφονικά επιβάλλεται να καλυφθούν με αντιβίωση όταν πρόκειται να υποβληθούν σε περιακρορριζική χειρουργική. Παρουσιάζεται το συνιστώμενο σχήμα προφύλαξης στον Πίνακα 3; Ωστόσο, λάβετε υπόψη ότι ορισμένες χώρες μπορεί να συστήσει άλλα αντιβιοτικά σχήματα. Σας παρακαλούμε συμβουλευτείτε τις τοπικές οδηγίες.

ΠΗΓΗ: Segura-Egea JJ, Gould K, Şen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, Sunay H, Tjäderhane L, Dummer PMH. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J. 2018 Jan;51(1):20-25.